שב"ן וביטוח ניתוחים פרטי: מתי משלמים פעמיים על אותו ניתוח?

הר הביטוח מציג את הפוליסות שלכם, ורבים מניחים שראו הכול. אבל השב"ן של הקופה, זה שיורד מהחשבון כל חודש, לא מופיע שם. הכפילות הנפוצה ביותר מסתתרת במקום שהמאגר לא מראה.

בעינינו המלכודת היא פוליסת ניתוחים שלא יודעים מאיזה סוג היא. לפי ynet (ממון), ביטוח הניתוחים בארץ הוא הביטוח הפרטי עם הכי הרבה חפיפה לשב"ן. לכן סוג הפוליסה ומועד הנפקתה נבדקים לפני כל החלטה, ובעיקר לפני ביטול.

האם יש כפל ביטוחי כשיש לי גם שב"ן וגם ביטוח בריאות פרטי?

שב"ן הוא ביטוח שמממן שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, כך מגדירה קופת חולים מכבי. הפרמיה נגבית בהוראת קבע חודשית ומשתנה לפי גיל.

החפיפה העיקרית היא בניתוחים בארץ. לפי ynet (ממון), הכיסוי דומה בשני סייגים: אם מפעילים את השב"ן ההמתנה לניתוח יכולה להימשך יותר, ואתם מוגבלים לרופאים שעובדים עם הקופות.

שתי שכבות, אותו אירוע.

דוגמה להמחשה, בלי סכומים אמיתיים: ניתוח אחד עם שכר מנתח והשתתפות עצמית. בשב"ן אתם משלמים השתתפות עצמית ופונים לרופא מרשימת הקופה. בתנאי כל אחד בודקים שלוש שאלות: איזו שכבה משלמת, כמה, ומה נשאר עליכם.

מה ההבדל בין פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון לפוליסה משלימת שב"ן, ומה נמכר היום?

פוליסה משלימת שב"ן מכסה את מה שהשב"ן אינו מכסה, ובדרך כלל הפרמיה שלה נמוכה יותר. את ההגדרות הרשמיות קובעת רשות שוק ההון.

לפי ynet (ממון), כיום משווקות רק פוליסות חופפות לשב"ן או משלימות שב"ן. יש הבדל גדול בין פוליסות שהונפקו לפני רפורמת 2016 לאלו שאחריה:

• בחדשות: כיסויים אחידים ורחבים יותר בניתוחים, והן מתעדכנות עם הרפואה.

פרט שרבים לא מכירים: בפוליסות מלפני 2014 הייתה הוראה, שבוטלה על ידי הפיקוח על הביטוח, שלפיה מי שעשה ניתוח דרך השב"ן ולא תבע את הפוליסה קיבל כסף מחברת הביטוח.

מבקשים מחברת הביטוח את דף הפרטים ובודקים מועד הנפקה וסוג כיסוי. רשות שוק ההון מפעילה גם פוליסה אחידה, ותנאיה נבדקים באתר הרשות.

איך בודקים בהר הביטוח אילו ביטוחי בריאות יש לי, ואיפה השב"ן?

לפי ynet (ממון), בהר הביטוח של משרד האוצר מרוכזות כל פוליסות הביטוח שעל שמכם, ומשם בודקים כפילויות. מחפשים פוליסות עם שמות או כיסויים דומים, למשל כמה פוליסות השתלות, שלפי ynet (ממון) הן כנראה הוצאה מיותרת.

בודקים גם אם כל פוליסה משלמת החזר הוצאות או פיצוי כספי, כי פיצוי לא תמיד חופף להחזר. לפי אתר לאומית, ילד רביעי ואילך במשפחה מקבל שב"ן חינם אם אחד ההורים חבר בשב"ן.

מי משלם על ניתוח, תרופה מחוץ לסל או השתלה: השב"ן, הביטוח הפרטי או שניהם?

בתרופות מחוץ לסל, לפי ynet (ממון), מרבית הביטוחים הנפוצים הם משלימי שב"ן. השתלות וטיפולים בחו"ל נקבעים לפי תנאי הפוליסה.

בביטוח קבוצתי מהעבודה בודקים מול המעסיק או חברת הביטוח מה הוא מכסה, לכמה זמן ומה קורה בעזיבה. זהב ופלטינום הם רמות של השב"ן בקופות, לא פוליסה פרטית. לפי ynet (ממון), היתרון שלהן על פני השב"ן הבסיסי הוא בהיריון ולידה, טיפולי שיניים וטיפולים אלטרנטיביים.

עץ החלטה לבדיקה כללית (מסמנים מה יש, והתוצאה היא מידע ולא המלצה):

1. יש שב"ן ואין פוליסה פרטית או קבוצתית? ניתוח, תרופה והשתלה מכוסים לפי תוכנית השב"ן בלבד. חסר לבדיקה: התנאים בתקנון התוכנית.
2. יש שב"ן ופוליסת ניתוחים? ניתוח בארץ: כפל לבדיקה. תרופה מחוץ לסל: בודקים אם הפוליסה משלימה שב"ן.
3. יש כמה פוליסות השתלות? כפל לבדיקה: החזר או פיצוי בכל אחת.
4. יש ביטוח קבוצתי מהעבודה? בודקים מה הוא מכסה ומה נשאר בעזיבה.
5. הפוליסה הפרטית הונפקה לפני 2016? בודקים בדף הפרטים את תנאי בחירת המנתח לפני כל החלטה.

אפשר לבטל ביטוח בריאות, ומה מפסידים ומה בודקים קודם?

לפי ynet (ממון), מי שלא מנצל את הרובד המשלים יכול לבטל אותו. זו אמירה של יועץ ולא המלצה: ההחלטה תלויה בצורך העתידי ובתנאי הפוליסה. את הדרישות להודעה, החזר פרמיה יחסי והצטרפות מחדש בודקים מול רשות שוק ההון וחברת הביטוח.

מה בודקים קודם: סוג הפוליסה ומועד הנפקה, האם ביטוח קבוצתי יפוג בעזיבת העבודה, האם הכיסוי נשאר בלי חפיפה, והאם תצטרכו אותו בעתיד. שב"ן תלוי בחברות בקופה ובתשלום, והתנאים בתקנון התוכנית.