קופת חולים פרטית? אין כזו, ויש שלושה מוצרים שמסתתרים מאחורי השם

את השב"ן, שרבים מכנים "הפרטי", מוכרת הקופה הציבורית עצמה. מי שמקליד "קופת חולים פרטי" מחפש מוצר שלא קיים בשם הזה. מה שקיים הוא שלוש שכבות עם מחירים וכללים שונים, ורבים משלמים על יותר מאחת בלי לדעת.

בעינינו: המלכודת היא השם. "קופה פרטית" הוא כינוי לשלושה מוצרים שונים (שב"ן, פוליסה של חברת ביטוח ותשלום ישיר), והכיסויים שלהם חופפים בחלקם. לפני שמשווים מחיר, כדאי לברר מה כבר יש לכם דרך הקופה, המעסיק או פוליסה ישנה.

מה זה קופת חולים פרטית ובמה היא שונה מקופה ממלכתית?

ארבע הקופות פועלות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, 1994. סל השירותים נקבע בחוק ובוועדת הסל, והקופה חייבת לקבל כל תושב שמבקש להצטרף, בלי סירוב על רקע גיל או מחלה.

המילה "פרטי" מתייחסת לאחד משלושה דברים:

• שב"ן: ביטוח משלים שהקופה עצמה מוכרת.
• ביטוח בריאות פרטי: פוליסה מחברת ביטוח, בפיקוח רשות שוק ההון.
• תשלום ישיר: משלמים לרופא או למוסד מכיסכם.

מהן הקופות הגדולות בישראל, ומי מוכר ביטוח פרטי לצידן?

הקופות הן כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. לכל אחת מסלולי שב"ן בשמות משלה, ואת השמות והתנאים העדכניים מפרסמת כל קופה באתרה. ביטוחי בריאות פרטיים מוכרות חברות ביטוח, ישירות או דרך סוכנים.

אין דירוג רשמי אחיד של "הקופה הטובה". מי שרוצה להשוות איכות יכול לעיין בדוחות האיכות של משרד הבריאות, ולא בדירוג שיווקי.

מה ההבדל בין קופה פרטית לביטוח משלים (שב"ן) וביטוח בריאות פרטי?

השב"ן נמכר דרך הקופה, ככלל בלי חיתום רפואי לפי כללי הפיקוח, והפרמיה נקבעת לפי קבוצות גיל. לחלק מהשירותים יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה עד שהכיסוי מתחיל.

פוליסה פרטית עוברת חיתום רפואי ומוציאה בדרך כלל מצבים קיימים מהכיסוי. היא מכסה בעיקר ניתוחים, ובחלק מהפוליסות גם השתלות ותרופות מחוץ לסל.

הקובע הוא התקנון ודף הפוליסה של המסלול. ומה זה עולה בפועל?

כמה עולה כיסוי פרטי בחודש, ואיך זה משתנה לפי גיל?

פרמיית שב"ן עולה בדרך כלל בקפיצות לפי קבוצות גיל. פרמיית ביטוח פרטי מתעדכנת בחידוש ועלולה לעלות עם הגיל. הסכום הקובע הוא זה שבאתר הקופה או בהצעה בכתב.

המחשבון שלהלן עושה את החשבון על מחירים שתזינו. ערכי ברירת המחדל הם דוגמה להמחשה, לא מחירון.

דוגמה: שני מבוגרים וילד, פרמיה לדוגמה של 100 ₪ למבוגר ו-30 ₪ לילד, והנחת קבוצה של 15%. הסכום הוא (200 + 30) כפול 0.85, כלומר כ-196 ₪ בחודש. בדקו גם אם הילדים משלמים פרמיה בכלל, ואם יש הנחת משפחה.

מה מכסה כיסוי פרטי, ומה נשאר בחוץ?

כיסויים נפוצים: ניתוחים פרטיים וייעוץ מומחים, בחירת המנתח, מימון של השתלות וטיפולים בחו"ל, תרופות שאינן בסל, בדיקות מתקדמות, רפואה משלימה ושיניים.

מה שנשאר בחוץ לרוב:

• מצבים רפואיים קיימים בפוליסה פרטית
• טיפולים אסתטיים
• שירותים שעדיין בתקופת אכשרה
• טיפולים שמעל תקרת ההחזר במסלול

מה שבסל הממלכתי אינו מותנה בשב"ן. הקופה חייבת לתת אותו, אם כי זמני ההמתנה וההגעה עשויים להיות ארוכים יותר.

האם מעסיקים משלמים על ביטוח בריאות פרטי לעובדים?

אין חובה על מעסיק לממן ביטוח בריאות פרטי. חלק מהמעסיקים מציעים פוליסה קבוצתית כהטבה או במסגרת הסדר ארגוני, ופוליסה כזו זולה בדרך כלל מפוליסה פרטית רגילה.

הטבה כזו עשויה להיחשב שווי לצורכי מס. כדאי לברר זאת עם מחלקת השכר או עם רואה חשבון.

איך בוחרים כיסוי פרטי, ומה לבדוק לפני שחותמים?

ההרשמה לשב"ן נעשית דרך הקופה. בפוליסה פרטית יש חיתום, והכיסוי מתחיל לאחר אישור ותקופת אכשרה, אם נקבעה. עשר שאלות לפני שחותמים:

1. מה כבר מכוסה אצלי בשב"ן, בפוליסה ישנה או דרך המעסיק?
2. כמה נמשכת תקופת האכשרה?
3. אילו חריגים כתובים בתקנון?
4. מהן תקרות ההחזר?
5. האם הפרמיה צמודה לגיל או עולה בחידוש?
6. האם הכיסוי נשמר אם אעזוב את העבודה?
7. האם נדרש חיתום, ומה קורה עם מצבים קיימים?
8. מי רשימת המנתחים והרופאים שאפשר לבחור?
9. איך מבטלים, ומה מחזירים?
10. מי מטפל בתביעה ובתוך כמה זמן?

העמוד אינו ממליץ על מוצר.

אילו מקורות כדאי לבדוק, ומה עוד משתנה?

מחירים ותנאים מתעדכנים, ולכן העמוד לא נועל סכומים. זה מידע כללי, לא ייעוץ אישי.

כדאי לקרוא גם: קופת חולים או שירות פרטי לבדיקות