סל התרופות 2024: 650 מיליון ₪, 110 תוספות ומלכודת ההתוויה

תרופה יכולה להיות "בסל" ועדיין לא להינתן לכם, וזו המלכודת שרוב הבודקים מפספסים: הם מחפשים שם תרופה, מוצאים אותו ברשימה ונרגעים, ואז מגלים שהכיסוי מותנה בהתוויה מוגדרת, לפעמים באישור רופא מומחה של הקופה.

בעינינו, "האם התרופה בסל" היא חצי שאלה. החצי השני הוא "באילו תנאים", ועליו נשענת ההחלטה אם הקופה תממן, כי הסל מוגדר לפי התוויה וכך הוא מנוסח בהחלטות ועדת הסל.

מה נוסף לסל התרופות ב-2024, ובאיזה תקציב?

לפי גלובס, הוועדה הציבורית להרחבת הסל לשנת 2024, בראשות פרופ' דינה בן יהודה, הגישה המלצות בתקציב של 650 מיליון ₪, בדומה לשנה שקדמה לה. שר הבריאות אוריאל בוסו אישר תוספת תקציב בסכום דומה. ההרחבה כוללת 110 תרופות וטכנולוגיות חדשות, ולפי הערכות הוועדה היא צפויה להשפיע לטובה על 317 אלף בני אדם.

לפי גלובס, הטיפולים האונקולוגיים הם גם השנה הסעיף היקר ביותר בסל, אם כי ההטיה אליהם נמוכה מבעבר. בבריאות הנפש, לפי גלובס, לא ניכרת הרחבה משמעותית של סל התרופות.

מה שהשתנה הוא הרכב התוספות, והוא מופיע בטבלה ובתרשים בהמשך.

הטבלה מרכזת את התוספות המרכזיות שדווחו, עם שם הטיפול, הקבוצה והעלות. הסל כולל אלפי תכשירים ולכן זו אינה רשימה מלאה. לחיפוש תרופה ספציפית השתמשו במאגר התרופות של משרד הבריאות, לפי שם מסחרי, שם גנרי (החומר הפעיל) או קטגוריה.

כמה דוגמאות שחשוב להבין. Ozempic (Semaglutide) אושרה בסל רק לטיפול בסוכרת במבוגרים, ולפי ההערכה תינתן לכ-5,600 מטופלים. תרופת האלצהיימר Lecanemab (לקמבי), שעושה רעש בעולם, לא נכללה. וטיפול ב-Vyvanse ובתרופות מאותה משפחה לקשב וריכוז הורחב גם למבוגרים בני 18 עד 28.

כל עדכון שנתי מכיל שני סוגי שינויים. תרופה חדשה בסל היא חומר פעיל שלא היה מכוסה קודם. הרחבת התוויה היא תרופה שכבר בסל, שהכיסוי שלה הורחב לקבוצת מטופלים או לשלב מחלה נוספים, כמו ההרחבה של Vyvanse. עבור מי שנמצא בקבוצה החדשה זה מה שמשנה, לכן בדקו את ההתוויה המדויקת ולא כותרות.

מה זה סל התרופות ומי מחליט מה נכנס אליו?

הסל מפורט בתוספות השנייה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ועיקר הסמכות לשנותו בידי שר הבריאות. ועדה ציבורית בוחנת מדי שנה תרופות וטכנולוגיות חדשות ומדרגת אותן, והתקציב קובע כמה מהן ייכנסו בפועל.

יש שלוש שכבות, וכדאי לא לערבב ביניהן: הסל הממלכתי, שזהה לכל תושב; ביטוח משלים (שב"ן) שכל קופה מציעה בתשלום; וביטוחים פרטיים.

איך אבדוק אם התרופה שלי בכיסוי הסל, צעד אחר צעד?

1. מחפשים באתר משרד הבריאות לפי שם גנרי ושם מסחרי.
2. קוראים את ההתוויה והתנאים, ובודקים אם המצב הרפואי שלכם תואם אותם.
3. פונים לקופה שלכם דרך האפליקציה, האתר או המוקד, ושואלים על הכיסוי הספציפי ועל השתתפות עצמית.
4. שואלים את הרופא המטפל אם נדרש אישור מיוחד, למשל של רופא מומחה או מנהל מחוזי של הקופה.

בכללית, מכבי, לאומית ומאוחדת יש אזור אישי ואפליקציה שבהם אפשר לברר כיסוי, ובכולן יש מוקד טלפוני. היכנסו דרך האתר הרשמי של הקופה ולא דרך קישורים של צד שלישי, ובקשו את מספר המוקד העדכני משם.

האם כל קופות החולים מכסות את אותן תרופות?

בסל הממלכתי כן. החוק מחייב את ארבע הקופות לספק אותו, ואין קופה שרשאית להחסיר ממנו.

ההבדלים נמצאים סביב הסל. תרופות מחוץ לסל תלויות בשב"ן ובמסלול שלכם, כל קופה מפעילה נהלי אישור משלה לתרופות עם התוויות מוגבלות, והקופה עשויה להעדיף תכשיר גנרי שווה ערך, ובתרופה המקורית יידרש תשלום שונה.

כמה אני משלם על תרופה בסל, ומה ההבדל מתרופה שלא בסל?

בתרופה בסל משלמים בדרך כלל השתתפות עצמית, שנקבעת לפי סוג התרופה וזכאות המטופל. יש הנחות ופטורים לקבוצות מסוימות, כמו חולים כרוניים מוגדרים ובעלי הכנסה נמוכה, לפי כללי הקופה ומשרד הבריאות. בתרופה שאינה בסל המחיר המלא בבית המרקחת הוא על המטופל, פחות מה שהביטוח המשלים מחזיר.

המחשבון מראה את ההפרש החודשי. הסכומים בו הם דוגמה להמחשה: את ההשתתפות העצמית והמחיר האמיתיים בודקים בקופה ובבית המרקחת.

מה עושים כשהתרופה לא בסל? מסלול הבקשה מהקופה ועד משרד הבריאות

בכל שלב במסלול הרגיל כדאי לבקש תשובה בכתב ולשמור אותה:

• הרופא המטפל מגיש בקשה לוועדת חריגים של הקופה.
• בדיקת ביטוח משלים או פרטי, אם יש.
• פנייה לממונה על פניות הציבור בקופה.
• פנייה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, או ללשכת הבריאות המחוזית.
• ערעור על ההחלטה, לפי ההליכים של הקופה והמשרד.

זמני המענה משתנים בין גופים ובין סוגי בקשות, ולכן שאלו מראש מהו המועד שנקבע. במקרה מורכב התייעצו עם הרופא המטפל, ואם נדרש גם עם עורך דין שמתמחה בזכויות חולים.

זה מידע כללי, לא ייעוץ אישי. בשאלה על המקרה שלכם פנו לרופא המטפל או לאיש מקצוע.